Cartas a Quito / 29 de junio de 2026

Cuando la puerta de entrada al sistema se debilita

El papel estratégico del primer nivel de atención en la salud ecuatoriana

“El fortalecimiento del primer nivel de atención sigue siendo una de las estrategias más efectivas para mejorar el acceso a la salud, reducir costos y garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario ecuatoriano”.

Cada día miles de ecuatorianos esperan durante semanas una cita médica o acuden a hospitales saturados buscando atención. Sin embargo, pocas veces nos preguntamos dónde comenzó realmente el problema. La respuesta podría encontrarse mucho antes de las puertas de un hospital: en el debilitamiento progresivo del primer nivel de atención.

La salud es un derecho fundamental y garantizar su acceso oportuno continúa siendo uno de los principales desafíos del país. Aunque las limitaciones de recursos son una realidad innegable, las barreras de acceso persisten también por problemas estructurales y de gestión que afectan la capacidad del sistema para responder de manera eficiente a las necesidades de la población. Entre ellos, uno de los más relevantes es la insuficiente priorización del primer nivel de atención, que debería constituir el eje operativo de un sistema de salud orientado por los principios de la atención primaria de salud.

La evidencia internacional demuestra de forma consistente que los sistemas sanitarios más eficientes no son necesariamente aquellos que cuentan con más hospitales o mayor complejidad tecnológica, sino aquellos que disponen de un primer nivel de atención sólido, accesible y con capacidad resolutiva. Los países que han fortalecido este nivel logran mejores resultados en salud, una utilización más racional de los recursos y una menor presión sobre los servicios hospitalarios. En este contexto, la Organización Mundial de la Salud ha promovido la Atención Primaria de Salud como una estrategia orientadora de los sistemas sanitarios, basada en la prevención, la promoción de la salud, la participación comunitaria y la atención integral de las personas. El primer nivel de atención constituye el escenario fundamental donde estos principios se materializan en beneficio de la población.

Un primer nivel fortalecido tiene la capacidad de resolver la mayoría de las necesidades de salud de la población. Desde la promoción de hábitos saludables y la prevención de enfermedades hasta el diagnóstico temprano y el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, su papel resulta esencial para evitar complicaciones que posteriormente demandan atención hospitalaria de mayor complejidad y costo.

Sin embargo, en los últimos años gran parte de la atención pública se ha concentrado en la situación de los hospitales, mientras que el fortalecimiento de los establecimientos del primer nivel ha perdido protagonismo dentro de la discusión sanitaria. Esta situación merece una reflexión profunda, ya que muchas de las dificultades que se observan en los hospitales tienen su origen mucho antes de que el paciente llegue a una sala de emergencia o a una consulta especializada.

Cuando una persona con hipertensión arterial desarrolla un accidente cerebrovascular, cuando un paciente con diabetes requiere tratamiento por complicaciones avanzadas o cuando una enfermedad prevenible termina generando hospitalizaciones prolongadas, el problema no comenzó en el hospital. En muchos casos, la oportunidad de prevenir, detectar o controlar oportunamente la enfermedad se perdió en etapas previas del proceso de atención.

Desde la experiencia en gestión sanitaria, tanto en el ámbito de la seguridad social como en la red pública de salud, es posible observar que una de las principales dificultades radica en la limitada capacidad resolutiva que enfrentan muchos establecimientos del primer nivel. Las necesidades de talento humano, medicamentos, insumos, equipamiento y apoyo diagnóstico continúan representando desafíos permanentes para garantizar una atención oportuna y de calidad.

A estas limitaciones se suman recientes cambios organizacionales que han transformado la forma en que se gestionan los recursos y se toman decisiones en el territorio. Mediante el Acuerdo Ministerial 00001-2026, el Ministerio de Salud Pública aprobó el Análisis de Presencia Institucional en Territorio (APIT) e implementó una nueva estructura de organización territorial, que sustituye el modelo previo de Coordinaciones Zonales y Direcciones Distritales por Direcciones Provinciales y Oficinas Técnicas.

Si bien esta reforma busca mejorar la eficiencia administrativa, resulta necesario analizar sus posibles implicaciones sobre la capacidad operativa del primer nivel de atención. Las Direcciones Distritales, en el esquema anterior, constituían instancias de gestión con una cercanía funcional al territorio, lo que les permitía articular de manera más directa procesos clave como la gestión del talento humano, el abastecimiento de insumos, el mantenimiento de los establecimientos y el seguimiento de indicadores sanitarios.

La nueva reorganización plantea, por tanto, el reto de garantizar que la toma de decisiones y la asignación de recursos mantengan niveles adecuados de oportunidad y pertinencia frente a las necesidades específicas de cada territorio. Cuando la gestión se aleja del nivel operativo de los establecimientos de salud, existe el riesgo de generar demoras en procesos esenciales para su funcionamiento cotidiano, particularmente en contextos donde las condiciones geográficas y sociales exigen respuestas ágiles y adaptadas.

En este sentido, procesos como la autorización de reemplazos de personal, la resolución de problemas de abastecimiento o el mantenimiento de equipos podrían enfrentar mayores tiempos de respuesta si los nuevos mecanismos de gestión territorial no logran conservar la cercanía operativa que caracterizaba al modelo previo de Direcciones Distritales.

Otro aspecto que merece especial atención es el desarrollo de la Medicina Familiar y Comunitaria. Durante los últimos años, las universidades y las instituciones formadoras han realizado esfuerzos importantes para incrementar la disponibilidad de especialistas en esta área estratégica. No obstante, el desafío continúa siendo la incorporación efectiva de estos profesionales dentro de un modelo de atención que coloque a la atención primaria como eje organizador del sistema sanitario.

Los médicos familiares desempeñan un papel fundamental en la prevención, el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, la atención integral de las familias y la coordinación del cuidado a lo largo de la vida. Su presencia fortalece la capacidad resolutiva del primer nivel y contribuye a disminuir la presión sobre hospitales y servicios especializados. Por ello, su adecuada integración constituye una inversión estratégica para el futuro del sistema de salud.

Además de sus beneficios sanitarios, el fortalecimiento del primer nivel representa una decisión económicamente inteligente. Es mucho menos costoso controlar una enfermedad crónica desde un centro de salud que atender sus complicaciones en unidades hospitalarias de alta complejidad. La prevención, la detección temprana y el seguimiento continuo no solo mejoran la calidad de vida de las personas, sino que también contribuyen a la sostenibilidad financiera del sistema.

En este contexto, la discusión sobre el acceso a la salud debe ir más allá de la disponibilidad de camas hospitalarias o del número de especialistas en los hospitales. El verdadero desafío consiste en recuperar la visión integral de la atención primaria como fundamento de todo el sistema sanitario. Sin una puerta de entrada fuerte, organizada y resolutiva, las dificultades terminan trasladándose inevitablemente a los niveles de mayor complejidad.

Las barreras de acceso a la salud rara vez comienzan en las puertas de un hospital. Con frecuencia se originan mucho antes, cuando el primer nivel de atención pierde capacidad para prevenir, acompañar y resolver los problemas de salud de la población. Fortalecer la atención primaria no es únicamente una decisión administrativa o presupuestaria; es una estrategia indispensable para garantizar el derecho a la salud, mejorar los resultados sanitarios y asegurar la sostenibilidad futura del sistema sanitario ecuatoriano

Ronald Jonathan Cañarte Siguencia, Médico | Especialista en Gerencia Hospitalaria y Administración de Hospitales