1 de September de 2013 00:01

El IESS ahora atrae a quien ni pensaba pedirle una cita médica

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No pisaron un centro médico ni una habitación del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) por años, otros recuerdan haber ido alguna vez pero no volvieron… Eso sí están conscientes de que cada mes, del 20,5% de su aporte, un porcentaje (5,71%) va para su seguro de salud.

Hoy estos afiliados y muchos ya jubilados, principalmente, de estatus socioeconómico medio alto dejaron de ver a los servicios médicos de la seguridad social como un beneficio lejano. ¿Qué provocó el cambio? A partir del 2010, el IESS los atrajo al firmar convenios con prestadores médicos externos y especialistas particulares.

Actualmente a más de las 96 unidades médicas del Seguro, 509 prestadores privados conforman la red nacional de atención.

La incorporación de este grupo se evidencia en el crecimiento de las consultas médicas, intervenciones quirúrgicas y exámenes de laboratorio, pues se duplicaron entre 2010 y 2012 (ver cuadro).

La demanda insatisfecha actual, según las autoridades del IESS, está en un 21%, hasta el 2012 era del 50%. Para mejorar se integró a los médicos especialistas al nivel de atención primaria.

La incorporación de más usuarios también marcó un giro en el uso de este y los seguros privados, por razones que saltan a primera vista: el IESS no toma en cuenta enfermedades preexistentes y cubre el 100% de la contingencia.

En una de las salas de espera de consulta externa del Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM), en el norte de Quito, Neibi Ojeda deja su tejido croché y recuerda: "Hace años había que encomendarse a todos los santos y luego ir al Seguro". A su lado otras afiliadas la escuchan, asienten con su cabeza y ríen. Ella continúa: "Tenía un seguro privado solo para emergencias, pero hace unos seis años decidí que ya no me hacía falta".

Mientras espera que un traumatólogo le atienda por problemas en su columna, la mujer de 53 años reconoce que si bien las citas que obtiene a través del 'call center' (140) no son inmediatas opta por ser paciente y retoma su tejido.

Esa misma mañana del pasado lunes 12, a Gabriela Sánchez, de 33 años, se la ve intranquila afuera del área de Ecocardiograma. Aunque "pase un día entero aquí" desde hace dos años, el IESS se convirtió en su segunda opción.

Tiene mareos y los médicos aún no descubren la causa. Su seguro privado -por el que paga USD 150 al mes por la asistencia de ella, su esposo e hijo-, solo le cubre en caso de que exista una enfermedad. Eso significa que si después del electrocardiograma, ecocardiograma y un holter (registra los ritmos cardíacos) que ya se realizó no le diagnostican una patología, el seguro no reconocería los costos.

Unos pisos más arriba, Gabriel Dueñas, de 26 años, espera en una de las habitaciones de Urología, que su tratamiento para disolver un cálculo renal dé resultado y no le operen. También tiene seguro privado, pero en el momento del dolor solo pensó en el IESS. "Me atienden bien y me pagan todo".

Tres vías para llegar a los prestadores médicos externos

A diferencia de Gabriel que pasó de emergencias a hospitalización, a Fanny Jiménez, de 84 años, le transfirieron del centro médico Cotocollao a la Novaclínica Santa Cecilia por ser un caso de riesgo.

Se cayó y las placas que tenía en su pierna izquierda se rompieron. Tras la operación y unos días de rehabilitación recuerda que hace seis años y cuatro meses le pusieron dichas placas en el HCAM y pagó USD 2 000. "En ese entonces decían que yo tenía que comprarlas, ahora no pagué nada".

Esta clínica tiene convenio con el IESS desde hace cuatro años, pero antes de esto no atendía ni un paciente del IESS, la mayoría llegaba con o sin seguro privado; ahora tienen 1700 al año, que representan el 45% de la ocupación hospitalaria. Y otros 5 000 acuden a consulta externa, explica el director médico, Jack Bermeo.

Los afiliados o jubilados llegan a clínicas privadas por tres vías: a través de emergencias, en donde el personal médico evalúa si presenta una serie de indicadores establecidos por el mismo IESS. Si no cumple con estos parámetros ya sea para atención inmediata, en la sala de reanimación o en un tiempo de espera no mayor a 10 minutos, el paciente debe usar su seguro privado o simplemente pagar.

Otra forma de acceder a una intervención es con orden del IESS, como ocurrió con Fanny, pero por esta forma es donde ocurren los 'palanqueos' (ver nota adjunta).

La tercera vía es a través de consulta externa de las clínicas privadas, el médico considera que se requiere de una cirugía y la realiza ahí, previa autorización del Seguro Social. Ese fue el caso del esposo de María Cruz. Luego de tres consultas con un cirujano vascular en la Clínica El Batán y una serie de exámenes, el pasado viernes 16 se sometió a una cirugía de várices. Por primera vez fue hospitalizado con el seguro del IESS.

Esta clínica también experimentó un cambio rotundo desde hace tres años, que tiene el convenio. El 80% de sus pacientes tenía seguro privado y el resto nada, hace una década; ahora el 95% utiliza el seguro del IESS y el 5% , el privado.

Los pacientes optan por no decir que tienen otro seguro

El director médico de El Batán, Fernando del Pozo, y Bermeo coinciden en que la gente evita decir que tiene seguro privado, otros entran como privados y cuando se enteran que hay convenio o se les acabó la cobertura de sus pólizas piden que se aplique el del IESS.

En el Censo Económico 2010, se registraron 1,3 millones de personas con seguro privado (9,4% de la población), pero cuando ingresan a un hospital aún no hay un sistema que constate esto.

Catalina Pachacama, de 31 años, solo usaba el seguro privado, pero desde este año la entidad en donde trabaja resolvió que ese seguro cubrirá las consultas y en caso de hospitalización deben hacerlo con el IESS. La semana pasada entró en sufrimiento fetal y dio a luz a su segundo bebé en la Clínica Pichincha y la cuenta pasó al Seguro.

A diferencia de la Santa Cecilia o El Batán, que son para males de mediana complejidad (segundo nivel), a la Pichincha llegan los pacientes IESS de alto riesgo, que representan un 60%. Se trata de pacientes mayores de 85 años con cuadros graves, ningún seguro privado les cubre y deben ingresar a terapia intensiva para ser estabilizados; luego pasan a hospitalización y se quedan 15 días o más. Finalmente salen y vuelven a las dos o tres semanas. Esto significa al IESS costos altísimos y se abre otro debate, entre médicos y familias: ¿hasta cuándo prolongar la vida cuando ya no hay posibilidad? Para aminorar el gasto médico, que entre 2010 y 2012 alcanzó USD 1580,8 millones, el Seguro mantiene medidas, entre ellas no cubre medicamentos que no sean genéricos y exige que los pacientes solo vayan a habitaciones sencillas.

El 'palanqueo' aún sigue

Históricamente, afiliados y jubilados han recurrido a las palancas para conseguir una cirugía en las unidades médicas del IESS. Si esto no era posible se tenía que esperar dos, tres, 12 meses o ir a un centro privado. Y para consulta había que madrugar y esperar horas...

Estos 'palanqueos' en cierta medida se trataron de suprimir con la incorporación del 'call center', que es el que concentra la entrega de citas y posteriormente se planifican las cirugías.

Sin embargo, en los prestadores médicos externos los mismos beneficiarios y directivos reconocen que llegan con la orden del IESS y "recomendados" por "altos niveles". En la lista se incluye a familiares y amigos y son conocidos por el personal médico como los más exigentes.

Este Diario consultó al IESS cuáles son los parámetros que se toman en cuenta para transferir a clínicas privadas, a más de no tener capacidad. Hasta el cierre de la edición no contestaron. Se esperaron 10 días.

Para un exdirector del hospital del IESS de Guayaquil lo que sucede es que hay muchos pacientes de nivel económico alto, que son amigos del dueño de la clínica, "que les van a dar una cama aunque no la tengan".

Tampoco descarta que hay pacientes recomendados por un nivel superior del IESS, pero según él, son eventuales.

CLIC AQUÍ para ver la infografía

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