El sistema de salud pública en Ecuador enfrenta desafíos que serán responsabilidad del próximo presidente resolverlos. Entre los más urgentes se encuentran la falta de acceso oportuno a servicios médicos, la escasez de insumos y medicamentos, y un aparato administrativo sobredimensionado. Fernando Sacoto, director de la maestría de salud pública de la UIDE, y Nancy Vásconez, consultora de salud, detallan cinco problemáticas actuales y las posibles soluciones para mejorar la atención.
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Falta de acceso oportuno a servicios médicos
La atención médica oportuna sigue siendo un desafío crítico. “Los turnos para consultas de medicina general y especialistas en el sector público toman semanas y hasta meses en muchos casos”, señala Fernando Sacoto. Esto se extiende a turnos para pruebas de laboratorio, imágenes e internación. Esto afecta a pacientes con enfermedades graves.
Estas demoras no solo obligan a la población a buscar atención en clínicas privadas, afectando a la economía de las familias con menos recursos. Para 2022, el gasto de bolsillo en salud (lo que se paga por fuera de la atención pública) representó 32,8% del total de gasto en salud. Esto sumado al insuficiente control de la atención brindada por privados. Las personas más pobres pueden verse perjudicadas por falta de mecanismos que aseguren la calidad de la atención, agrega Sacoto.
Oportunidad de mejora: Nancy Vásconez enfatiza la necesidad de fortalecer el primer nivel de atención, en el que se debería resolver 80% de problemas. “El número de unidades de salud no ha crecido al mismo ritmo que la población. De 2000 a 2024, la población creció 42,9% y las unidades aumentaron 15,46%”.
Sacoto detalla que en 2010, el MSP contaba con 1 736 subcentros y puestos de salud, ahora hay 1 692. Esto refleja falta de interés por fortalecer los servicios primarios y se prioriza un modelo centrado en hospitales.
Este desequilibrio afecta a la infraestructura y al personal médico, particularmente enfermeras. Contamos con 23 médicos por cada 10 mil habitantes, según la recomendación de la OMS, pero se necesitan más enfermeras. Hay 15,4 por cada 10 mil habitantes, agrega Vásconez.
Además, la creciente población de personas mayores de 65 años, que representa 8,3% en 2024, requiere un enfoque especial. El sistema debe contar con capacidades técnicas y financieras para atender a la población mayor y las enfermedades crónicas que la afectan, concluye Vásconez.
Para cumplir con la norma del MSP, que establece una unidad de primer nivel por cada mil familias se deberían crear tres mil nuevas unidades, con una proyección hacia la universalización de la atención primaria de salud, como la meta establecida en Chile.
Falta de visión en la prevención de enfermedades no transmisibles
Fernando Sacoto advierte que Ecuador carece de una estrategia clara para la prevención de enfermedades no transmisibles, como la obesidad, diabetes e hipertensión. “Las industrias promocionan productos ultraprocesados con exceso de sal y azúcar, sin ningún tipo de control”. Esto está directamente relacionado con el aumento de enfermedades crónicas.
La falta de prevención y control provoca un incremento de los pacientes que requieren servicios como diálisis, que se proveen a través de empresas privadas. Estas empresas luego exigen sus pagos al sistema público de salud, lo que agrava la carga financiera del Estado, añade.
De igual manera, el Ecuador no ha seguido el camino de la erradicación de enfermedades tropicales, como el dengue y la malaria, en el que deberían participar activamente los gobiernos locales.
Oportunidad de mejora: Para combatir enfermedades transmitidas por vectores es imprescindible una acción intersectorial que involucre a Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD) municipales y parroquiales en actividades de promoción y saneamiento. Además, se debe integrar el uso de métodos de control biológico que reduzcan la población de vectores. Así se evitará la dependencia exclusiva de insecticidas, los cuales generan resistencia y van perdiendo efectividad con el tiempo.
En cuanto a las enfermedades no transmisibles es crucial intensificar la lucha contra el tabaquismo, implementando un aumento de impuestos. Esta medida es reconocida como altamente eficaz en salud pública. También es necesario mejorar el etiquetado de alimentos, sustituyendo el actual sistema de semáforo nutricional por sellos de advertencia. Estos desalienten el consumo de productos con altos niveles de azúcar, sal y grasas, siguiendo el ejemplo de países como Chile, México y Colombia.
Errores en la compra pública de medicamentos e insumos
El desabastecimiento de medicinas es otro de los grandes retos del sistema de salud. Nancy Vásconez señala que la falta de eficiencia en la compra pública de insumos genera retrasos en tratamientos, agravando patologías agudas y crónicas. “Las normas de compras públicas cambian constantemente, pero las herramientas tecnológicas que se usan no se actualizan a tiempo. Esto genera inseguridad jurídica y temor en los funcionarios de cometer errores que luego serán observados por la Contraloría”.
Este escenario se agrava cuando los proveedores seleccionados no pueden cumplir con la demanda inesperada de los hospitales, rompiendo la cadena de abastecimiento. “Se planifica con base en una proyección de necesidades, pero cuando las instituciones de salud piden más de lo previsto, los proveedores no pueden cumplir y se produce desabastecimiento”, detalla Vásconez.
Oportunidad de mejora: Vásconez sugiere simplificar y agilizar los procesos de compra e incluir todos los medicamentos en el catálogo electrónico. Además permitir que se adjudique a varios proveedores para evitar monopolios que retrasan la entrega de insumos críticos. “La Contraloría debería priorizar el control eficiente de los procesos, no solo la sanción pecuniaria”, puntualiza. La planificación de compra de medicamentos con base en consumos históricos, de base hospitalaria, debe cambiar pues perpetúa las deficiencias y debe cambiarse a otra, de base primaria, para abastecer a las unidades de primer nivel de atención, de suficientes medicinas, en calidad y cantidad, mejorando su capacidad resolutiva.
Zonificación inadecuada del sistema de salud público
La zonificación implementada en 2011-2012, que no toma en cuenta las divisiones políticas del país, ha generado problemas en la gestión y control del sistema de salud. “Esta estructura afecta especialmente a los programas de prevención y tratamiento de enfermedades crónicas, ya que los equipos no pueden hacer un seguimiento adecuado a nivel local”, indica Sacoto. Además, Vásconez menciona que no se tomó en cuenta la accesibilidad geográfica y cultural de las distintas provincias en cada zona.
“La estructura compuesta por zona-distrito-circuito, además, de ser inoperante rompe la mencionada relación y desarticula las expresiones de control social y político del territorio, por parte de los gobiernos autónomos descentralizados”. Las zonas han reemplazado al MSP central, pero con personas no capacitadas en los ámbitos técnicos, administrativos y financieros, asegura Nancy Vásconez.
Oportunidad de mejora: Los expertos proponen volver a un sistema de gestión basado en la división política-administrativa por provincias y cantones. Además, sugieren capacitar a los equipos en gerencia de salud pública y restaurar los mecanismos de monitoreo y evaluación para mejorar la eficiencia.
Sobredimensionamiento del aparato administrativo
El MSP ha crecido de manera desproporcionada en los últimos años, con una estructura administrativa que incluye dos viceministerios, cinco subsecretarías, más de 40 direcciones nacionales y varias coordinaciones. “Los niveles locales dedican la mayor parte de su tiempo a llenar matrices de datos para satisfacer las exigencias de niveles superiores, en lugar de enfocarse en actividades importantes”, asegura Vásconez. Argumenta que para solventar la falta de conducción del MSP se han implementado más de 200 matrices con datos a veces invaluables para llenar en los distritos y nivel local. Esto significa que los técnicos de esos niveles pasan más del 60% de su tiempo recabando información o llenando las matrices.
Oportunidad de mejora: Una revisión integral de la estructura administrativa es esencial. Los expertos proponen rediseñar los procesos internos del MSP basándose en modelos internacionales eficientes, para optimizar los recursos humanos en los distintos niveles de atención.