10/12/2015

2,7 millones de auditorías demoran el pago a centros médicos privados

El 24 de noviembre, la Aso. de Prestadores Ambulatorios de Pichincha apoyó al IESS. Foto: Andrés Jaramillo / EL COMERCIO

El 24 de noviembre, la Aso. de Prestadores Ambulatorios de Pichincha apoyó al IESS. Foto: Andrés Jaramillo / EL COMERCIO

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Redacción Sociedad  
sociedad@elcomercio.com (I)

Los cartones, repletos de documentos, están apilados en el suelo y en los pasillos de la oficina donde funciona el servicio de auditorías médicas del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Está en el octavo piso del edificio Parque de Mayo, en la avenida 10 de Agosto y Riofrío, en el centro-norte de Quito. Los funcionarios deben evadir las cajas para poder caminar de una habitación a otra.

Ahí se auditan los expedientes que se generan del sistema de derivaciones médicas que tiene el Seguro Social. A través de este, los afiliados reciben atención médica en casas de salud privadas.

Hay más de 2,7 millones de auditorías pendientes que aún deben tramitarse para pagar a los prestadores médicos privados (ver infografía). El dato fue difundido por el IESS en una reunión con prestadores de Guayaquil, la primera quincena de noviembre.

El 17 de ese mes, el director del IESS; Richard Espinosa, anunció que desde ese día se concretaría el pago a los prestadores de servicios (de forma progresiva). Sin embargo, la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados del Ecuador (Achpe) confirmó vía correo electrónico, que la deuda “está casi intacta”.

Solo con los 42 centros afiliados a la Achpe, la deuda supera los USD 126 millones, según Ana Delgado Cedeño, directora ejecutiva de la organización. A esta cifra deben sumarse otros rubros que el IESS no ha hecho públicos con hospitales y clínicas privados, en nueve provincias del país.

Este Diario hizo varios pedidos de información al IESS, desde el 16 de noviembre. Se le consultó sobre el monto total de la deuda, plazos de pago y avance de pago. Pero hasta ayer no hubo respuesta.

El 24 de noviembre pasado, la Asociación de Prestadores Externos Ambulatorios de Pichincha (Apeap) respaldó la gestión del IESS y reconoció que lo hizo tras reunirse con el presidente del Directorio del Seguro Social, Richard Espinosa. Ahí -dijeron- hubo un acuerdo para que se pague antes de que termine el 2015.

Pero quedan 22 días para que termine el año y el proceso para auditar cada expediente demora. Debería tardar máximo un mes, pero puede llegar a ocho meses por expediente, según el expresidente del Directorio del IESS, Ramiro González.

Ronald Contreras, vocero de la Apeap, dijo el viernes pasado que prefería no pronunciarse acerca de si arrancó o no el proceso de pago. “Estamos confiados de que todo saldrá bien”.

Antes, Espinosa había dicho que para liquidar la deuda e invertir en nueva infraestructura del IESS, el Consejo Directivo resolvió redistribuir los aportes de sus fondos.

Parte de los que corresponden a pensiones pasarán a salud. La medida durará cinco años y será progresiva. Ahora, el fondo de pensiones recibe un 9,74% de los ingresos y en el primer año se pasará a al 6,06%.

Para Paulina Guerrero, exvocal del Consejo Directivo, la solución tiene que ir más allá. El servicio de salud del IESS debe enfocarse en temas preventivos para reducir el gasto que implican los procesos curativos de sus afiliados.

¿Cómo se audita?

Para hacer efectivos los depósitos del IESS a los centros médicos privados se debe cumplir con un trámite que incluye una auditoría.

Cada uno debe pasar dos procesos similares, pero distintos a la vez. El primero corresponde a los prestadores privados.
Las clínicas y hospitales auditan cada uno de los expedientes y luego suben la cuenta al sistema informático del IESS llamado Prosick, para que se emita el pago.

Los establecimientos privados subcontratan a otras empresas para realizar la labor. Es el caso de Belarminio, empresa especializada en servicios de auditoría médica y cobro de cuentas médicas generadas en el sistema privado.

El proceso arranca cuando un afiliado es atendido en un establecimiento privado y se genera una cuenta. Esa cuenta pasa a manos de empresas como Belarminio. La entidad auditora recibe tanto la cuenta económica como la historia clínica física o digital para la revisión médica y administrativa.

La auditoría médica verifica la pertinencia del servicio prestado, es decir, que en las clínicas u hospitales no se hayan realizado procesos extras a los que estaban autorizados en la derivación emitida por el Seguro Social.

Y en la parte administrativa, se revisan todos los documentos necesarios. Desde la autorización, copias de cédula, historia clínica completa, consentimientos para cirugías… Todo lo que un expediente médico debe contener.

Una vez revisado, los auditores de la entidad privada llenan unas planillas en las que constan todos los rubros (médicos y no médicos). Al final, se sube el archivo sin errores a la plataforma de la red.

Luego el IESS, con su propio equipo auditor, vuelve a pasar todo el proceso, constata que todo esté correcto y procede a pagar a las clínicas.

Eso en teoría, porque como refiere González, no se logran procesar los expedientes porque “en la administración de Fernando Cordero se cambió todo el equipo (de auditores) y todavía no han logrado ajustarse a la velocidad del trabajo”.
Además, Carlos Salazar, médico experto en auditoría, considera que la acumulación de expedientes se debe al volumen de pacientes.

Solo en el sector ambulatorio, es decir, quienes atienden consulta externa, exámenes de laboratorio, cirugías menores, entre otros, cada mes se asignan
175 000 prestaciones en total.

De ahí que Pablo Iturralde, investigador del Centro de Derechos Económicos y Sociales (CDES), cree que con el sistema de derivaciones se ha dado paso a una forma de privatización de la salud. Acaba de publicar una investigación al respecto.

Ahí explica que en lugar de ser un modelo de transición, mientras el IESS instalaba una estructura propia para atender la demanda médica, hizo al IESS dependiente de la red privada.

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