24 de November de 2014 20:46

Cinco filtros para definir qué afiliado será derivado a clínicas privadas

Los quirófanos del Hospital Carlos Andrade Marín se modernizaron. Foto: Paúl Rivas/ EL COMERCIO.

Los quirófanos del Hospital Carlos Andrade Marín se modernizaron. Foto: Paúl Rivas/ EL COMERCIO.

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Andrés Jaramillo

A Patricia Jara no le permitieron realizarse sus exámenes de laboratorio en la misma clínica privada donde se los pidieron. La enviaron al dispensario del IESS en El Batán (norte de Quito). Ahí le explicaron que era una nueva disposición del IESS. La afiliada intentó que la ayudaran para al menos cuadrar las fechas.

Tenía que hacerse cuatro exámenes, en días y horarios diferentes. Pero volvieron a decirle que solo se la derivará a una casa privada cuando no pueda asumirlo el sistema público. Así se busca corregir anomalías que hubo en el sistema de derivaciones del IESS.

El presidente del Directorio del IESS, Hugo Villacrés, reconoció que algunos funcionarios -por “buena o mala fe”- cometieron abusos. Por ejemplo referían a ‘dedo’.

Por eso se ha propuesto un nuevo modelo, que incluye cinco filtros. Solo funcionará en citas médicas planificadas. En emergencias, todos los afiliados podrán ser reenviados.

El modelo se aplicará desde el 2015 y ya no será manual, sino automático, a través de un sistema informático.

Se tomará en cuenta la zona donde viva el paciente. La idea es que vaya a la casa de salud más cercana. También el número de aportaciones. Mientras más se tenga, más opciones de ser referido.

El tercer filtro son las derivaciones previas y el cuarto el costo de esas derivaciones. Si los afiliados ya han usado reiteradamente el servicio deben dejar espacio para que otros lo hagan. Y el quinto filtro es el nivel de ingresos. Mientras menos perciba un afiliado, más oportunidades.

Con su aplicación se busca evitar que vuelvan a darse casos de pensionistas que ingresaron al sistema del IESS solo para practicarse una cirugía y luego salieron. O que utilizaban el IESS teniendo un seguro privado. Eso contribuyó, de acuerdo con Villacrés, para que el gasto por prestaciones suba. En 2012 fue de USD 454 millones y en 2013, USD 553 millones.

Jara dice que ella siguió el procedimiento normal para obtener una cita. Llamó al ‘call center’ y tuvo que esperar dos meses para ser atendida en la clínica privada. No tuvo ‘palancas’ ni cuenta con un seguro privado. El IESS es su única opción para tratar la afectación que tiene en el útero.

De ahí su preocupación. Necesita hacerse los exámenes pronto, sin importar en dónde, porque requiere de una cirugía.

El nuevo modelo fue criticado sobre todo luego de que el presidente Rafael Correa, en su sabatina del 8 de noviembre, dijera que “la orden es que los pobres vayan al sector privado y los más ricos al IESS”.

Para el jurista Marco Proaño Maya, eso representa una discriminación por el nivel de ingresos y por tanto una falta al principio de universalización.

Alberto Narváez, de la Federación Médica Ecuatoriana, coincide. “Todos debemos acceder al servicio sin importar cuánto ganemos”. Si una persona tiene seguro privado es ella la que debe decidir cuál usar porque paga por eso.

Además, hay males graves como el cáncer que no cubre el seguro privado. “Gastaron demasiado mandando a clínicas privadas más por objetivos electorales que médicos”, refiere Narváez.

A todo eso Villacrés responde: “El modelo matemático es para optimizar los recursos. El nivel de ingresos no es la única variable. Todas (las cinco) en conjunto llevan a tomar una decisión”. Además, la atención de salud se ha concentrado en la población con menos ingresos. El 61% de los afiliados atendidos desde el 2012 ganan entre USD 0 y USD 522.

Jara está en ese universo de afiliados. Aporta de forma voluntaria al IESS y por eso cree que la calidad de la atención y la prontitud debe ser una prioridad. Ella labora como comerciante y tiene mayor control sobre su tiempo.

Pero cada día que debe emplear para hacerse sus cuatro exámenes le significa dejar de trabajar y por tanto menos ingresos para ella y su familia.

Villacrés explica que el dinero que se logre ahorrar con la corrección de las anomalías del sistema de derivaciones servirá para ampliar la cobertura. Solo por afiliados que ingresaron pocos meses y luego de ocupar el IESS salieron, se ocuparon cerca de USD 188 millones, desde 2010.

Aunque las demandas médicas más recurrentes son: exámenes de laboratorio y de imagenología. Por eso el IESS anunció la creación de centros propios en Manabí, Pichincha, Guayas y Azuay, donde se concentra el 54% del total de requerimientos.

Patricio Reyes, exdirector del IESS de Santo Domingo, dice que tener infraestructura es vital, pero si se la puede aprovechar. Ahora eso no ocurre por falta de especialistas. El hospital del IESS en la tierra tsáchila “tiene una moderna edificación, pero opera al 60%”.

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