3 de September de 2013 00:03

Una auditoría filtra el pago a las clínicas que tienen convenio

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El corazón de Severio Arroyave no marchaba bien. El jubilado, de 71 años, requirió un baipás y hace dos semanas fue internado en la sala de Cuidados Coronarios del Omnihospital, en el norte de Guayaquil.

"La sugerencia del doctor fue automática: operación, no hay vuelta atrás". Entonces fue derivado a esa clínica por el Seguro Social.

Previo a la operación pasó por un minucioso chequeo. Así, como si se tratara de un paciente delicado, el IESS supervisa con auditorías la atención que reciben sus afiliados. Esto amerita, pues el gasto es creciente de un año a otro. En los últimos tres años ha gastado en salud USD 1580 millones.

Hasta julio de este año el Omnihospital registró 7 000 pacientes. Casi 3 000 fueron afiliados de la Seguridad Social, según explica su gerente general, Emilio Sorzano.

Para ejecutar el pago se aplica un tarifario de costos por exámenes de diagnóstico y cirugías. Así, cuando reciben una factura por el consumo mensual, cancela -en promedio- el 70%. El resto queda como contragarantía, hasta concluir la auditoría.

Sorzano explica que desde mayo el Omnihospital también aplica su auditoría interna. "Esa es la única forma de saber si estamos haciendo bien o mal las cosas".

Esto a raíz de un análisis que realizó el IESS a seis prestadores externos, de las facturas entregadas entre el 20 de diciembre del 2010 y el 21 de enero de 2011. Alrededor de 3 000 expedientes fueron revisados y hubo inspecciones.

Este informe de evaluación de la pertinencia médica y el proceso de liquidación a los prestadores externos en Guayas lanzó varias alertas. Por ejemplo, detectó que algunos diagnósticos no concordaban con los procedimientos realizados, el uso de insumos exclusivos de cirugías de corazón en cirugías generales y el gasto de hasta 60 pares de guantes en operaciones sencillas.

El informe advierte "la tendencia de algunos prestadores de enviar a todo paciente operado a cuidados intensivos sin que el procedimiento quirúrgico lo amerite".

En julio del 2012, las autoridades a cargo de la Dirección del IESS en Guayas -en ese año- hallaron facturas duplicadas. Es decir, un prestador envió dos veces el cobro por un mismo paciente y se le canceló. El perjuicio por esto fue de USD 1 200 000. El caso pasó a la Fiscalía para investigaciones.

Para facilitar la revisión de los expedientes médicos y evitar confusiones, el doctor Roberto Gilbert Febres-Cordero, director de la Clínica Guayaquil, sugiere aumentar la cantidad de auditores médicos y veedores, que supervisen en directo los procedimientos.

La Clínica Guayaquil ha logrado el 96% de aceptabilidad en su facturación, según Gilbert. Este centro registra unas 250 carpetas de afiliados al mes, por los que recibe cerca de USD 600 000 del IESS.

El médico sugiere una reforma al tarifario. Por ejemplo, explica, una resonancia magnética cuesta hasta USD 600. Pero el IESS cancela entre 70 y 90, según dijo.

"El Estado cree que nos está haciendo ricos porque nos está mandando cantidad de pacientes, y no es así (…) Vamos a tener problemas en un futuro, cuando no podamos pagar el mantenimiento de los equipos que usamos. Los precios que se pagan en muchos procedimientos son bajos". Da otro ejemplo: Los honorarios de una operación de corazón abierto son de 2 500. "El IESS paga USD 900".

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