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El listado de los 565 químicos esenciales para curar las patologías de los ecuatorianos o Cuadro de Medicamentos Básicos estará disponible en noviembre. El Consejo Nacional de la Salud dio de baja a 36 principios activos y añadió 34, en su octava revisión. Entre las inclusiones estuvo el Misoprostol, un fármaco muy polémico por su uso abortivo.

El Misoprostol (aprobado en 1988 y comercializado en 80 países con nombres como Cytotec, Cyprostol, Mibetec y Misotrol) fue empleado inicialmente para la prevención de úlceras gástricas y duodenales producidas por el uso prolongado de analgésicos. Pero estudios hechos en más de 20 países han dado paso a su uso obstétrico, por las contracciones uterinas que provoca.

A esos estudios internacionales se sumaron las investigaciones hechas en el 2007 por los especialistas ecuatorianos Wilfrido León y Rolando Montesinos. León dice que el medicamento tiene enormes ventajas. “Es un fármaco muy noble, que ha salvado millones de vidas de mujeres, suaviza el cuello del útero y evita el riesgo de su perforación”.

La inclusión de Misoprostol en la lista de fármacos esenciales de Ecuador obedece a esa evidencia científica. La Organización Mundial de la Salud lo incluyó en su lista de medicamentos esenciales para tratar abortos incompletos, en abril de 2009, y añadió su uso en la prevención de hemorragias posparto, en marzo de 2011.

El uso abortivo


La polémica surge por la promoción del fármaco como un mecanismo para abortar. Existe un sinnúmero de páginas web, que detalla la forma de abortar con Misoprostol. Y alrededor de esto se mueve un mercado negro donde se paga entre USD 9 y USD 12 por cada unidad. Un costo muy alto si se tiene en cuenta que en farmacias es de 50 centavos.

En el caso de Ecuador, el Cytotec (nombre con el que se comercializa), siempre ha estado al alcance de las mujeres o parejas, bien porque pueden pagar el precio del mercado negro o porque encuentran farmacias que lo venden sin receta.

El Consejo Nacional de Mujeres impulsó la inclusión del Misoprostol en la lista de los medicamentos esenciales, al margen de esta polémica. Su objetivo es reducir la mortalidad por hemorragia posparto y salvar a las mujeres que llegan a las unidades de salud con un aborto incompleto.

Pero no todos están de acuerdo con que las unidades públicas receten Misoprostol. Amparo Medina, de la Red de Organizaciones de Provida, dice que enviaron una carta de rechazo al Ministerio de Salud. “Es una manera de legalizar el aborto en los centros de salud. Si fuera para tratamiento gástrico sería perfecto, pero se deben evitar abusos”, dice Medina y añade que el aborto incompleto viene justamente por el uso de la pastilla. “Lo que van a hacer es completar la dosis y el aborto”.

Susana Guijarro, coordinadora de la Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar, se opone a ese argumento y asegura que el acceso al Misoprostol es un derecho de las mujeres. “Además, siguiendo la lógica de que todo medicamento tiene sus riesgos, deberíamos prohibir hasta la aspirina”, dice.

Raúl Terán, representante de las facultades de Medicina en la comisión que revisó el Cuadro de Medicamentos Básicos, señala que el Misoprostol se aprobó con la observación de que sea suministrado bajo la estricta prescripción de un especialista, esto es un gíneco-obstetra. “Un médico general en un centro de salud jamás podría recetar la pastilla”, enfatizó el académico.

Las compras públicas

La inclusión permite que las unidades públicas de salud adquieran los comprimidos de Misoprostol en su stock y las puedan entregar de forma gratuita.

El portal del Instituto Nacional de Compras Públicas (Incop) guarda los registros de una veintena de solicitudes de compra de los comprimidos, hechas entre 2009 y 2011, para los Programas de MaternidadGratuita.

La mayoría de pedidos se realizó en hospitales cantonales y áreas de salud públicas alejadas de las principales urbes como Shushufindi, Gualaceo y Paltas.

La mayor parte de los pedidos se hizo antes de la inclusión del fármaco en el Cuadro de Medicamentos Básicos. Esto estaría en contra de lo que señala la normativa. El Gabinete de Comunicación del Ministerio de Salud confirmó que las unidades públicas solo pueden comprar fármacos que estén en el listado de medicamentos básicos. Pero matiza que también pueden adquirir fármacos especiales u otros que estén fuera del cuadro básico cuando exista la declaratoria de emergencia, según el artículo 6 de la Ley de Genéricos y el 19 del reglamento de aplicación.

Pero sobre las compras de Misoprostol ninguna autoridad del Ministerio se ha pronunciado. Las tabletas de este compuesto llegaron efectivamente a dos establecimientos públicos. El Hospital San Vicente de Paúl, de Ibarra, fue uno de ellos.

Sus directivos hicieron el pedido antes de que el fármaco entrara en el listado de medicamentos esenciales. La orden del doctor Galo Enríquez, jefe del Área de Ginecología y Obstetricia, bastó para que se compraran 560 tabletas de Misoprostol, el 22 de junio de 2010, por un valor de USD 179,20.

Andrés González, jefe de la farmacia del hospital de Ibarra, ratificó que la compra se hizo a la farmacéutica Pfizer. Comentó también que existe un comité de farmacología en el hospital (integrado por autoridades administrativas y médicas) que decide las compras de medicamentos.

Las tabletas de Cytotec en este hospital se agotaron en seis meses. González confirmó que el Jefe de Ginecología y Obstetricia solicitará que el comprimido retorne a las perchas de la farmacia porque es una herramienta útil para fomentar la salud de las mujeres. “Se utiliza para inducir contracciones del útero en obstetricia”, dice González y añade que “el producto es ideal en casos de mujeres a quienes se les ha muerto el feto, en abortos incompletos y en la estimulación del parto”.

El Misoprostol, sin embargo, no es parte de la compra de medicamentos que harán las entidades de salud mediante la subasta inversa. José Avilés, delegado del Ministerio de Salud en la subasta, dice que “los nuevos productos no se incluyeron porque no había reporte de necesidades de las unidades de salud y tampoco habían proveedores calificados en el Incop”. La decisión de las autoridades fue dejar que estos productos nuevos sean adquiridos a través de subastas institucionales.


Tres compuestos farmacológicos sensibles del listado oficial

¿Qué trata?  Inhibe la secreción de ácido gástrico y protege la mucosa gastrointestinal. También posee efecto a nivel de músculo uterino (contracción que induce al aborto).


Contraindicaciones. El  Misoprostol está contraindicado durante todo el embarazo debido a riesgo de aborto y a sospecha de teratogenicidad si el embarazo continúa.

Los efectos.    La ingesta de las pastillas  produce  un simulación de descenso menstrual, provocando una dilatación en la vagina y unas contracciones en la zona baja del abdomen,  lo cual facilita el descenso.

¿Qué trata?  Inhibe directamente la trombina. Se aplica para la prevención de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en cirugía ortopédica mayor (especialmente de cadera y rodilla).

Contraindicaciones.  Se requiere de algunos cuidados especiales. Especialmente porque no existe un antídoto, lo cual es un inconveniente en caso de una hemorragia grave.

Efectos  secundarios.   Hemorragias, reacciones anafilácticas graves. Debido a que no existe un antídoto,  es un inconveniente en caso de sangrados profusos.

¿Qué trata?  El mieloma  múltiple, reforzando el sistema inmunitario para combatir las células cancerosas. Se ha comprobado su eficacia en enfermedades como la lepra.

Contraindicaciones.  Ninguna mujer embarazada puede tomarlo. Una sola dosis puede provocar defectos congénitos graves.

Efectos secundarios.   Somnolencia, mareos, confusión, ansiedad, depresión o cambios en el estado de ánimo. Dificultad para dormir o para permanecer dormido, dolor de huesos, de músculos, de articulaciones o de espalda.


 El riesgo  de los medicamentos nuevos

Entre los otros 34 medicamentos nuevos aparece  el Dabigatrán etexilato. 

Marco Ojeda,    catedrático de farmacología de la Universidad de Cuenca, llamó la atención sobre este medicamento en el simposio que organizó la Asociación Latinoamericana de Farmacología. “Es un medicamento que tiene menos de cinco años y no hay seguridad de los efectos adversos”, sostiene.
 
El Dabigatrán fue  un pedido de las unidades operativas del IESS, el Issfa y el Isspol. Es un anticoagulante que se usa para el tratamiento postoperatorio de las cirugías de caderas y de rodillas.
 
El Hospital Regional José Carrasco Arteaga del IESS, en Cuenca, es el único que ha hecho una compra, con fecha 28 de septiembre. Adquirió   13 000 pastillas de Dabigatrán de 75 mg y otras 14 000 de 110 mg  a la empresa  Quifatex, por un monto de USD 68 040.
     
El temor de los farmacólogos por los efectos adversos de este medicamento y otros poco conocidos  tiene un referente del pasado: las deformaciones congénitas que produjo la Talidomida, en los años cincuenta.   

Este medicamento, patentado por Grunenthal, estaba indicado para reducir las molestias  del embarazo, pero generó malformaciones en los hijos de las mujeres que tomaron esta pastilla. La farmacéutica reconoció el perjuicio e indemnizó a las familias que tuvieron problemas.  
Otra medicina de uso delicado es  la Talidomida, para el tratamiento de enfermos de lepra y en pacientes hematológicos.
Pero ninguna mujer embarazada  puede     tomar el fármaco, ya que puede provocar defectos congénitos graves en el neonato.
 
La Talidomida también figura en las nuevas inclusiones del Cuadro de Medicamentos. Está aprobado para hospitales de tercer nivel, como un medicamento especializado con   prescripción.

En diciembre del 2009   fue adquirido por una unidad del IESS en Guayaquil, que compró 8 640 comprimidos  para hematología.  
Raúl Terán, representante de las facultades de Medicina en la comisión que aceptó las inclusiones, dice que a  la publicación le acompañará un registro de los  fármacos, para que los profesionales estén informados y prescriban de forma responsable.

La farmacovigilancia es nula en Ecuador

Los medicamentos de uso delicado deberían tener un monitoreo permanente. Para eso se han creado sistemas de farmacovigilancia en todo el mundo. Ecuador y Bolivia son los únicos países que no han desarrollado estos programas de monitoreo, según la OMS.
 
El Ministerio de Salud tiene un reglamento sobre este tema, pero en la práctica no hay nada ejecutado. En su página web tienen colgados los modelos de las hojas de reporte, pero en ningún establecimiento se aplican. 

El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ha tomado la delantera en este aspecto y  tiene un sistema de vigilancia en sus tres  hospitales de especialidades en todo el país.  
 
La farmacóloga Sonia Brazales coordina los reportes que reciben en el IESS y los envía al Instituto de Higiene Izquieta Pérez. Entre enero y octubre de este año, recibió la notificación de un efecto adverso en un medicamento de medicina interna, tres de psiquiatría y uno de oncología.

Los resultados que envió el Instituto de Higiene permitieron identificar  un lote de antibióticos que estaba caducado  y que se cambió inmediatamente. Y sobre los otros medicamentos se concluyó  que los efectos negativos que reportaron los pacientes fueron producto de  la interacción con otros fármacos.  Actualmente solo el medicamento oncológico está en estudio.
 
Juan Cuvi, de la Corporación Acción Vital, que procura el uso racional de los medicamentos, dice que dentro de la farmacovigilancia también  sería aconsejable  hacer  una  auditoría de las recetas. “Esto permitiría llevar  un seguimiento de cada médico y ver qué prescribe. En otros países se sanciona al médico que receta mal”, dice Cuvi.  
   
Enrique Granizo, presidente de la Asociación Latinoamericana de Farmacología, opina  que el control se debería extender a las farmacias, que por ley deberían tener un farmacéutico.
 
“Este tendría que ilustrar a los dependientes de mostrador para que receten hasta donde puedan”, dice Granizo.
Para él, todo  es fruto de la sociedad medicalizada y mal educada. “Se cree que después de una consulta, tiene que haber obligatoriamente una receta y esto no siempre es así”.

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