18 de octubre de 2016 00:48

10 cambios para el cliente con la Ley de medicina prepagada

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Sofía Ramírez

La Ley que regula a las empresas de medicina prepagada y aseguradoras que ofrecen pólizas de asistencia médica está vigente desde el 17 de octubre del 2016, luego de que se publicó en el Registro Oficial.

Los principales cambios que presenta la normativa se relacionan con la ampliación de coberturas y servicios para los afiliados a las empresas de este segmento.

1. Preexistencias

En coberturas, por ejemplo, el nuevo marco normativo contempla la cobertura de las enfermedades preexistentes, que serán atendidas por un monto de hasta 20 salarios básicos unificados (USD 7 320) y a partir del mes 25 del contrato (carencia).

Las enfermedades preexistentes son aquellas condiciones médicas consecuentes de cualquier enfermedades o accidente previo o pasado, diagnosticadas por un médico y que hayan requerido hospitalización o tratamiento médico.

Las empresas del sector, antes de que entre en vigencia la nueva ley, y de acuerdo a las políticas de cada empresa, cubrían preexistencias, siempre y cuando estás estén controladas o no presenten mayor siniestralidad para las firmas.

2. Atención ambulatoria para diálisis y hemodiálisis

Las empresas del sector -con la antigua ley- prestaban atención ambulatoria en medicina general y diversas especialidades; sin embargo, con la nueva normativa se incluye prestación de servicios ambulatorios para los pacientes que requieran diálisis y hemodiálisis.

3. Embarazo

La cobertura para mujeres embarazadas también se contemplaba de acuerdo a los planes contratados.
Con la ley actual se establece un período de carencia máximo de hasta 60 días en los contratos individuales que tengan cobertura de maternidad.

El período de carencia se contará a partir de la fecha de suscripción del contrato y podrá ser reducido, si hay acuerdo entre ambas partes. Si el embarazo se produjera durante el período de carencia, las mujeres embarazas recibirán atención prenatal. Antes esto no estaba cubierto.

4. Cobertura integral para enfermedades oncológicas

Algunas empresas, de acuerdo a sus políticas internas, ofrecían planes y pólizas de asistencia médica para pacientes oncológicos. No obstante, con la nueva ley, deben ser atendidos de manera integral. Y deberá incluir obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación de acuerdo al plan adquirido.

5. Atención a personas con discapacidad

La ley expresamente prohíbe a las empresas negar un plan de medicina o renovarlo en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, estado civil, condición migratoria, estado de salud, discapacidad, si el cliente porta VIH, entre otros aspectos.
En el mercado, y de acuerdo a los lineamientos de las empresas, las compañías tenían la potestad o no de emitir coberturas para personas que presentaban discapacidad, por ejemplo.

O a las personas de la tercera edad les rebajaban el monto de cobertura al renovar los contratos.


6. Transplantes

Además de cubrir trasplantes de órganos, se incluye obligatoriamente la atención y prestaciones que se deben dar al donante. Incluyen procesos de pretrasplante, trasplante y post trasplante; las complicaciones médicas que se deriven de los procesos y otras atenciones necesarias para atender al donante y receptor.

Antes, las empresas sí atendían estos casos, pero la cobertura no solía contemplar procesos de pre trasplante o post trasplante, por ejemplo.

7. Otras coberturas

Las enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias tendrán cobertura total. Y las enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras se atenderán de acuerdo al plan contratado.

8. Medicina preventiva
 
La ley también dispone que se cubrirá medicina preventiva, prestaciones de salud dental, asesoría nutricional, consultas psicológicas y enfermedades psiquiátricas de acuerdo a los planes contratados.

9. Tarifa cero

Los afiliados a un seguro médico, obligatoriamente deberán recibir -con cargo a su tarifa contratada- prestaciones de prevención primaria. Es decir se atenderán asistencias médicas preventivas y sanitarias, así como mantenimiento y rehabilitación de ser el caso.

10. Reembolso

La Ley obliga a que las empresas del sector reembolsen al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y al Ministerio de Salud cuando sus clientes se atiendan en los centros médicos estatales.
Según el Comité Empresarial Ecuatoriano (CEE), se calcula que el sector tendría que cancelar USD 150 millones por las derivaciones y atenciones directas. Y para la Asociación Ecuatoriana de Empresas de Medicina Integral Prepagada (Aeemip), el impacto también sería un incremento del 57% en las tarifas.

Ante esto, la semana pasada, el presidente del IESS, Richard Espinosa, solicitó medidas cautelares en la Superintendencia del Control del Poder de Mercado. Y la entidad además de analizar el tema, investigará al sector para verificar que no se hayan cometido prácticas anticompetitivas.

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